فحوصات القلب السليمة.. هل تعطي ضماناً من الجلطة؟
فحوصات القلب السليمة.. هل تعطي ضماناً من الجلطة؟
طبياً.. كل كشف ينظر من زاوية تشخيصية معينة والمدار دوماً على شكوى المريض وفحصه
د. خالد النمر
"عبدالمحسن" رجل مريض بالسكر مضى من عمره 40 سنة اخذ أهله للعمرة.. وخلال الاشواط الاخيرة من السعي احس بألم في صدره وتعرق في وجهه واعلى صدره بحيث ابتل احرامه.. ولم يكن ذلك الالم شديدا لدرجة ان يوقفه نهائيا من اكمال السعي ولكنه آثر ان يضغط على نفسه ويكمل السعي وينتهي من العمرة التي جاء هو وأهله من اجلها.. ثم بعد ذلك يلتفت لهذا الالم!! "وان كان هذا تصرفا خاطئا صحيا ولا نشجع عليه.. لكن هذا هو ما فعله عبدالمحسن" فهو أخطأ من جهتين اولهما انه لم يبلغ أهله بأعراضه خوفا عليهم وهو لا يعلم انه قد يكون في امس الحاجة الى زوجته لو فقد وعيه!! وثانيها انه تجاهل الالم وأصر على اكمال العمرة وهو لا يعلم ان ذلك قد يضره كثيرا فقد يلقي به الى التهلكة!! بل ربما يتعدى ضرره الى من حوله لو أغمي عليه وهو يسوق السيارة!!
ذهب "عبدالمحسن" بعد ذلك الى احد المستشفيات القريبة من الحرم الشريف وقاموا بعمل انزيمات القلب والسونار وجهد القلب بالسير الكهربائي وكلها كانت سليمة.. فطمأنوا المريض وقالوا انها آلام عضلات وأعطوه مسكنا وطمأنوه بأنه يستطيع الرجوع الى الرياض.. وعندما وصوله المطار أغمي عليه وكان التشخيص "جلطة حادة في جدار القلب الامامي"!!
أهل المريض يتساءلون وحق لهم.. "كيف تجيه جلطة يادكتور وتوه مسوي فحوصات وكلها كانت سليمة"؟.. وبسبب تكرار طرح هذا السؤال في حالات كثيرة سنفصل في هذا المقام العوامل التي من الممكن ان تكون سببا في كون فحوصات القلب طبيعية ثم فجأة يصاب الانسان بجلطة في القلب!! او بمعنى اخر ما مدى مصداقية الضمان الذي تقدمه هذا الفحوصات بعدم حصول الجلطة على الاقل في المستقبل القريب؟؟
ابتداء هناك مفاهيم عامة يجب علينا ادراكها بدون الدخول في تشعبات هذا الموضوع وهي:
أ) تخطيط القلب الطبيعي لا ينفي حدوث الجلطة: فالمفهوم الشائع بين الناس اني "سويت تخطيط وطلع سليم يعني ان قلبي سليم" مفهوم خاطئ جملة وتفصيلا لأن حساسية تخطيط القلب لالتقاط جلطة القلب ليست 100% ولذلك من الاخطاء التي يقع فيها نادرا اطباء الطوارئ في جميع انحاء العالم ان 5-2% من جلطات القلب الحادة يرسل فيها المريض من الطوارئ الى البيت بسبب ان فحوصاته المخبرية والتخطيط سليمان.. ولكن يتضح لاحقا ان المريض لديه جلطة حادة في القلب وهذا من اهم اسباب الشكاوى القانونية في الولايات المتحدة ضد اطباء الطوارئ والطريقة المثلى لتفادي مثل هذه الحوادث ان يظل المريض في الطوارئ او المستشفى حتى يتم التأكد نهائيا ان ليس لديه مشكلة حادة في الشرايين التاجية بالطرق التي تدرس لاطباء القلب في جميع انحاء العالم.
ب) ألم الصدر الذي يكون من القلب قد يكون من نقص تروية العضلة القلبية "نقص وصول الدم" أو ما يسمى (بالذبحة الصدرية) وليس تلف الخلايا الذي يسمى (الجلطة القلبية).. ولذلك فإن قصة عبد المحسن اعلاه قد تكون أنه احس بألم الذبحة الصدريه "نقص تروية العضلة" من غير تلف لخلايا عضلة القلب او ما يسمى الجلطة.. وبذلك قد تكون فحوصاته طبيعية ومن ضمنها التخطيط وسونار القلب وفحص الجهد الكهربائي.. وكان من المفترض ان يحوّل "عبد المحسن" الى مركز اكثر تخصصا لفحص شرايين القلب لأن اعراضه كانت كلاسيكية لتضيق شرايين القلب اضف على ذلك انه مصاب بالسكري الذي هو عرضة اصلا لتضيق الشرايين التاجية بنسبة 20% خلال عشر سنوات.
ج) سونار القلب: فحص القلب بالاشعة الصوتية يكشف على عضلة القلب وصماماته ولا يكشف على شرايين القلب.. وبالتالي فقد يكون الانسان لديه تضيق في احد شرايين القلب وفحص السونار طبيعي.. ونتفادى هذا القصور بفحص شرايين القلب اما بالاشعة المقطعية او النووية او جهد القلب بالسونار وبذلك ترتفع دقة رصد تضيق الشرايين التاجية الى 98%.
د) فحص الجهد الكهربائي حساسيته في التقاط تشخيص نقص تروية عضلة القلب حوالى 65%.. فهو ليس دقيقا في "نفي" تضيق شرايين القلب.. ولسائل ان يسأل اذا كان غير دقيق فلماذا الغالبية العظمى من المرضى يتم فحص آلام الصدر بفحص الجهد الكهربائي؟؟ والاجابة ببساطة ان فحص الجهد الكهربائي هو خطوة عملية لفلترة آلام الصدر.. لان جزءا كبيرا من زيارات المرضى للطوارئ والعيادات الاولية تكون من آلام الصدر و 93% منها ليست من القلب بل من عظام وعضلات الصدر والمرئ والرئتين وغشائهما البلوري.. ولذلك يستخدم فحص السير الكهربائي غير المكلف للنظام الصحي في جميع انحاء العالم لتطبيقه على اعداد كبيرة من البشر بدقة تعتبر مقبولة نسبيا.. فإذا كان هناك تغيرات في التخطيط تم تحويله الى القسطرة او الاشعة المقطعية او النووية حسب التفاصيل الدقيقة للحالة.. واذا كان طبيعيا يمكن تطمين المريض وارساله للبيت اذا لم يكن المريض عالي الخطورة مثل مرضى السكري وقصور الكلى او من يصف ألما بين الثديين مع تعرق وغثيان ينتشر للرقبة والذراع "وصف كلاسيكي" فهؤلاء يجب الابقاء عليهم في المستشفى وفحص شرايينهم بالقسطرة او الاشعة المقطعية او النووية حتى ولو كان فحص الجهد الكهربائي لديهم طبيعيا!! ومن المبادئ التي نعلمها طلبة الطب ان "كلام المريض وشكواه مصدقة اكثر بكثير من الفحوصات عندما لاتتوافق شكوى المريض مع فحوصاته".. بل ان من الحكم القديمة في الطب التي يتوارثها الاطباء جيلا عن جيل انه "اذا كنت في حيرة من تشخيص المرض ولم تعرف ما هو؟؟ فاسأل المريض"!؟ كناية عن الرجوع الى المريض وسؤاله عن اعراضه بتفصيل اكثر ومن زوايا مختلفة وفحصه مرة اخرى حتى تجد تشخيص المرض.
ه) حتى القسطرة الشريانية لها اوجه قصور فقد يصاب المريض بجلطة حادة في القلب وتكون صور الشرايين في القسطرة التشخيصية طبيعية تماما!! فمثلا انقباض الشرايين او خثرة دموية تم تحليلها بانزيمات الجسم او ما يسمى بجلطات القلب الانفعالية.
والخلاصة: انه ليس هناك فحص واحد جامع مانع لجميع امراض القلب يعطي ضمانا 100% من الجلطات مستقبلا وانما كل فحص ينظر للقلب من زاوية تشخيصية معينة ولكل منها نقاط ايجابية ونقاط سلبية في تشخيص آلام الشرايين التاجية.. والمدار دوما على شكوى المريض وفحصه.
ودمتم بصحة وعافية.
الرياض
طبياً.. كل كشف ينظر من زاوية تشخيصية معينة والمدار دوماً على شكوى المريض وفحصه
د. خالد النمر
"عبدالمحسن" رجل مريض بالسكر مضى من عمره 40 سنة اخذ أهله للعمرة.. وخلال الاشواط الاخيرة من السعي احس بألم في صدره وتعرق في وجهه واعلى صدره بحيث ابتل احرامه.. ولم يكن ذلك الالم شديدا لدرجة ان يوقفه نهائيا من اكمال السعي ولكنه آثر ان يضغط على نفسه ويكمل السعي وينتهي من العمرة التي جاء هو وأهله من اجلها.. ثم بعد ذلك يلتفت لهذا الالم!! "وان كان هذا تصرفا خاطئا صحيا ولا نشجع عليه.. لكن هذا هو ما فعله عبدالمحسن" فهو أخطأ من جهتين اولهما انه لم يبلغ أهله بأعراضه خوفا عليهم وهو لا يعلم انه قد يكون في امس الحاجة الى زوجته لو فقد وعيه!! وثانيها انه تجاهل الالم وأصر على اكمال العمرة وهو لا يعلم ان ذلك قد يضره كثيرا فقد يلقي به الى التهلكة!! بل ربما يتعدى ضرره الى من حوله لو أغمي عليه وهو يسوق السيارة!!
ذهب "عبدالمحسن" بعد ذلك الى احد المستشفيات القريبة من الحرم الشريف وقاموا بعمل انزيمات القلب والسونار وجهد القلب بالسير الكهربائي وكلها كانت سليمة.. فطمأنوا المريض وقالوا انها آلام عضلات وأعطوه مسكنا وطمأنوه بأنه يستطيع الرجوع الى الرياض.. وعندما وصوله المطار أغمي عليه وكان التشخيص "جلطة حادة في جدار القلب الامامي"!!
أهل المريض يتساءلون وحق لهم.. "كيف تجيه جلطة يادكتور وتوه مسوي فحوصات وكلها كانت سليمة"؟.. وبسبب تكرار طرح هذا السؤال في حالات كثيرة سنفصل في هذا المقام العوامل التي من الممكن ان تكون سببا في كون فحوصات القلب طبيعية ثم فجأة يصاب الانسان بجلطة في القلب!! او بمعنى اخر ما مدى مصداقية الضمان الذي تقدمه هذا الفحوصات بعدم حصول الجلطة على الاقل في المستقبل القريب؟؟
ابتداء هناك مفاهيم عامة يجب علينا ادراكها بدون الدخول في تشعبات هذا الموضوع وهي:
أ) تخطيط القلب الطبيعي لا ينفي حدوث الجلطة: فالمفهوم الشائع بين الناس اني "سويت تخطيط وطلع سليم يعني ان قلبي سليم" مفهوم خاطئ جملة وتفصيلا لأن حساسية تخطيط القلب لالتقاط جلطة القلب ليست 100% ولذلك من الاخطاء التي يقع فيها نادرا اطباء الطوارئ في جميع انحاء العالم ان 5-2% من جلطات القلب الحادة يرسل فيها المريض من الطوارئ الى البيت بسبب ان فحوصاته المخبرية والتخطيط سليمان.. ولكن يتضح لاحقا ان المريض لديه جلطة حادة في القلب وهذا من اهم اسباب الشكاوى القانونية في الولايات المتحدة ضد اطباء الطوارئ والطريقة المثلى لتفادي مثل هذه الحوادث ان يظل المريض في الطوارئ او المستشفى حتى يتم التأكد نهائيا ان ليس لديه مشكلة حادة في الشرايين التاجية بالطرق التي تدرس لاطباء القلب في جميع انحاء العالم.
ب) ألم الصدر الذي يكون من القلب قد يكون من نقص تروية العضلة القلبية "نقص وصول الدم" أو ما يسمى (بالذبحة الصدرية) وليس تلف الخلايا الذي يسمى (الجلطة القلبية).. ولذلك فإن قصة عبد المحسن اعلاه قد تكون أنه احس بألم الذبحة الصدريه "نقص تروية العضلة" من غير تلف لخلايا عضلة القلب او ما يسمى الجلطة.. وبذلك قد تكون فحوصاته طبيعية ومن ضمنها التخطيط وسونار القلب وفحص الجهد الكهربائي.. وكان من المفترض ان يحوّل "عبد المحسن" الى مركز اكثر تخصصا لفحص شرايين القلب لأن اعراضه كانت كلاسيكية لتضيق شرايين القلب اضف على ذلك انه مصاب بالسكري الذي هو عرضة اصلا لتضيق الشرايين التاجية بنسبة 20% خلال عشر سنوات.
ج) سونار القلب: فحص القلب بالاشعة الصوتية يكشف على عضلة القلب وصماماته ولا يكشف على شرايين القلب.. وبالتالي فقد يكون الانسان لديه تضيق في احد شرايين القلب وفحص السونار طبيعي.. ونتفادى هذا القصور بفحص شرايين القلب اما بالاشعة المقطعية او النووية او جهد القلب بالسونار وبذلك ترتفع دقة رصد تضيق الشرايين التاجية الى 98%.
د) فحص الجهد الكهربائي حساسيته في التقاط تشخيص نقص تروية عضلة القلب حوالى 65%.. فهو ليس دقيقا في "نفي" تضيق شرايين القلب.. ولسائل ان يسأل اذا كان غير دقيق فلماذا الغالبية العظمى من المرضى يتم فحص آلام الصدر بفحص الجهد الكهربائي؟؟ والاجابة ببساطة ان فحص الجهد الكهربائي هو خطوة عملية لفلترة آلام الصدر.. لان جزءا كبيرا من زيارات المرضى للطوارئ والعيادات الاولية تكون من آلام الصدر و 93% منها ليست من القلب بل من عظام وعضلات الصدر والمرئ والرئتين وغشائهما البلوري.. ولذلك يستخدم فحص السير الكهربائي غير المكلف للنظام الصحي في جميع انحاء العالم لتطبيقه على اعداد كبيرة من البشر بدقة تعتبر مقبولة نسبيا.. فإذا كان هناك تغيرات في التخطيط تم تحويله الى القسطرة او الاشعة المقطعية او النووية حسب التفاصيل الدقيقة للحالة.. واذا كان طبيعيا يمكن تطمين المريض وارساله للبيت اذا لم يكن المريض عالي الخطورة مثل مرضى السكري وقصور الكلى او من يصف ألما بين الثديين مع تعرق وغثيان ينتشر للرقبة والذراع "وصف كلاسيكي" فهؤلاء يجب الابقاء عليهم في المستشفى وفحص شرايينهم بالقسطرة او الاشعة المقطعية او النووية حتى ولو كان فحص الجهد الكهربائي لديهم طبيعيا!! ومن المبادئ التي نعلمها طلبة الطب ان "كلام المريض وشكواه مصدقة اكثر بكثير من الفحوصات عندما لاتتوافق شكوى المريض مع فحوصاته".. بل ان من الحكم القديمة في الطب التي يتوارثها الاطباء جيلا عن جيل انه "اذا كنت في حيرة من تشخيص المرض ولم تعرف ما هو؟؟ فاسأل المريض"!؟ كناية عن الرجوع الى المريض وسؤاله عن اعراضه بتفصيل اكثر ومن زوايا مختلفة وفحصه مرة اخرى حتى تجد تشخيص المرض.
ه) حتى القسطرة الشريانية لها اوجه قصور فقد يصاب المريض بجلطة حادة في القلب وتكون صور الشرايين في القسطرة التشخيصية طبيعية تماما!! فمثلا انقباض الشرايين او خثرة دموية تم تحليلها بانزيمات الجسم او ما يسمى بجلطات القلب الانفعالية.
والخلاصة: انه ليس هناك فحص واحد جامع مانع لجميع امراض القلب يعطي ضمانا 100% من الجلطات مستقبلا وانما كل فحص ينظر للقلب من زاوية تشخيصية معينة ولكل منها نقاط ايجابية ونقاط سلبية في تشخيص آلام الشرايين التاجية.. والمدار دوما على شكوى المريض وفحصه.
ودمتم بصحة وعافية.
الرياض