العلاج الإشعاعي الجراحي.. تقنية قديمة بتطبيقات حديثة
العلاج الإشعاعي الجراحي.. تقنية قديمة بتطبيقات حديثة
يتميز بإعطاء جرعات عالية بمدة زمنية أقل ويساعد على زيادة نسبة الشفاء من الأورام بإذن الله
د. أمين بن صالح العمير
يعرّف العلاج الإشعاعي الجراحي أو العلاج الإشعاعي المجسم فائق الدقة (stereotactic radiosurgery) بعدة تعريفات لعل من أدقها القدرة على توجيه جرعات عالية لموضع الورم مع تقليل احتمالية اصابة الأنسجة الطبيعية المحيطة به والتصوير المستمر اثناء العلاج لتحديد الموقع المراد علاجه بدقة فائقة.
من اوائل من ابتكر هذه التقنية الجراح السويدي لارس ليكسل Lars Leksel عام ١٩٤٩م حيث كان استخدامها آنذاك محدودا لعلاج بعض أورام الدماغ.
هذه التقنية شهدت تطوراً ملحوظاً في السنين الأخيرة ولعل من أحدث الأجهزة جهاز سايبر نايف Cyber knife وجهاز جاما نايف Gama knife وهذا على سبيل المثال لا الحصر. هذا التطور في التكنولوجيا أدى الى التوسع في استخدام هذه التقنية لتشمل أعضاء أخرى غير الدماغ أو ما يسمى بالعلاج الإشعاعي الجراحي للجسم (stereotactic body radiotherapy).
يتميز العلاج باستخدام هذه التقنية بالقدرة على إعطاء جرعات عالية تصل الى ستة أضعاف الجرعة المستخدمة بالعلاج التقليدي بمدة زمنية أقل مما يؤدي الى زيادة نسبة الشفاء من الأورام بإذن الله.
تستخدم هذه التقنية لعلاج أمراض متعددة مثل:
أورام الدماغ غير الحميدة مثل:
سرطان الدماغ الأولي
سرطان الدماغ الثانوي
سرطان قاع الجمجمة (Base of skull tumor)
أورام الدماغ الحميدة مثل:
ورم العصب السمعي.
ورم الغدة النخامية.
ورم السحايا Meningioma.
الاضطرابات الوظيفية مثل:
ألم عصب ثلاثي التوائم (trigeminal neuralgia)
الآفات الوعائية مثل:
التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation).
أما تقنية العلاج الإشعاعي الجراحي للجسم (stereotactic body radiotherapy) فتستخدم لعلاج انواع متعددة من الأورام مثل:
سرطان الرئة
سرطان الكبد
سرطان البنكرياس
سرطان البروستات
سرطان العمود الفقري
وسنتحدث بالتفصيل عن بعض تطبيقات هذه التقنية:
*التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation):
التشوه الشرياني الوريدي من الاضطرابات الِخلقية حيث يحدث اتصال غير طبيعي بين الشرايين والأوردة ينتج عنه مرور الدم من الشرايين الى الأوردة مباشرة دون المرور بالشعيرات الدموية مما يؤدي الى ارتفاع الضغط بالأوردة مع زيادة احتمالية الإصابة بالنزيف.
يحدث التشوه الشرياني الوريدي في اي جزء من اجزاء الجسم ولكنه يصيب الجهاز العصبي بكثرة ولذلك سنركز الحديث هنا على الجهاز العصبي فقط.
أسبابه:
اسباب حدوث هذا الاضطراب غير معروفة وليس لها علاقة بالوراثة.
اعراضه:
تختلف الأعراض بحسب منطقة التشوه في الدماغ ومن هذه الأعراض:
١) النزيف وهو من اشد هذه الأعراض خطورة وعند حدوثه يشعر المريض بصداع شديد مفاجئ.
تتراوح نسبة النزيف بين ٤٢٪ - ٧٢٪
على الرغم من أن هذا المرض خلقي الا أن النزيف عادة لا يحدث الا عندما يصل الإنسان الى عمر ٢٠-٤٠ سنة.
أما الأعراض الأخرى فتشمل:
٢)الصرع
٣)الصداع
٤)اضطرابات التخاطب
٥) ضعف في العضلات قد يصل لحد الشلل
العلاج:
الهدف منه هو إزالة نسبة الإصابة بالنزيف الذي قد ينتج عنه مضاعفات خطيرة ولذا ننصح بسرعة العلاج عند اكتشاف المرض حتى في الحالات غير المصحوبة بالأعراض (المكتشفة عن طريق المصادفة) لأن نسبة حصول النزيف سنويا تتراوح بين 2%-6% مع وجود احتمالية وفاة لا قدر الله تتراوح بين 10%-20%.
هناك عدة طرق لعلاج هذا المرض منها العلاج الجراحي، العلاج الإشعاعي الجراحي، وانصمام الأوعية (Endovascular embolization).
دور العلاج الإشعاعي الجراحي في علاج هذا الاضطراب:
للعلاج الإشعاعي الجراحي دور فعال في علاج هذا المرض.
العلاج بهذه التقنية لا يتطلب التنويم او اجراء تخدير وغالباً ما يعطى في جلسة واحدة تتراوح مدتها بين٣٠-٦٠دقيقة.
نتائج العلاج:
تعتمد على عدة عوامل منها حجم المرض، موقعه وما إذا كان سطحيا أو عميقا.
وعلى كل بإمكاننا القول إن نسبة الشفاء من هذا المرض عالية فمثلا اذا كان حجمه اقل من ٣ سم فإن نسبة شفائه بالعلاج الإشعاعي الجراحي تتراوح مابين ٨٠٪-٩٠٪.
عصب ثلاثي التوائم (trigeminal neuralgia).
ألم عصب ثلاثي التوائم أو ألم العصب الخامس هو اضطراب عصبي ينتج عنه نوبات مفاجئة ومتكررة من الألم الشديد يصفها المريض بأنها مشابهة للصدمة الكهربائية تستمر لمدة قصيرة لا تتجاوز الدقيقتين.
يوصف هذا الاضطراب بأنه من أشد الآلام التي قد يعاني منها الإنسان ولشدة ألمه يعرف عند الغرب بأنه من اسباب الانتحار وغالبا ما تعيق هذه الآلام المريض عن مزاولة نشاطاته اليومية المعتادة.
تختلف الأسباب المحفزة لهذه الآلام من مريض لآخر. ومن هذه العوامل الكلام، المضغ، الشرب، تنظيف الأسنان، حلق الدقن التعرض للتيار الهوائي وغيرها.
العصب الخامس هو أحد أعصاب المخ الرئيسية ويتفرع الى ثلاثة فروع مسؤولة عن التغذية الحسية لمنطقة الوجه وهذه الفروع هي:
* العصب العيني Opthalmic nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة الجبهة.
* العصب الفكي العلوي Maxillary nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة ما تحت العين الى منطقة ما فوق الفك.
* العصب الفكي السفلي Mandibular nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة ما تحت الفك من الوجه.
ويصيب الألم في الغالب أحد هذه الفروع الثلاثة وقد يصيبها جميعا.
أسبابه:
اسباب أولية غير معروفة وهي الأكثر شيوعاً، وأسباب ثانوية ناجمة عن ضغط على الجذع الرئيسي للعصب الخامس إما بسبب اعتلالات دموية أو أورام حميدة او خبيثة او غيرها من الأسباب.
التشخيص:
آلام العصب الخامس الأولية غير معروفة السبب ولذلك يتم تشخيصها اكلينيكياً بعد اجراء الأشعة المقطعية او الرنين المغناطيسي والتأكد من عدم وجود سبب ثانوي.
العلاج:
*العلاج الدوائي:
يمثل العلاج الدوائي الخط الأول لعلاج هذه الآلام باستخدام أدوية مثل مضادات الصرع كدواء كاربامازيبين Carbamazepine ودواء بريقابالين Pregabalin او مضادات الاكتئاب مثل دواء اميتربتيلين Amitriptyline او غيرها، وفي الغالب يستجيب الألم لهذه الأدوية ولكن لفترة محدودة يحس بعدها المريض بمعاودة الألم مما يستدعي تدخلا علاجيا آخر.
* العلاج غير الدوائي:
في حالة فشل العلاج الدوائي واستمرار الألم يلجأ الى العلاجات الأخرى مثل الحقن بمادة الجليسرول. العلاج بالتردد الحراري او الكهرومغناطيسي. العلاج الجراحي. العلاج الإشعاعي الجراحي.
العلاج الإشعاعي الجراحي:
يقوم العلاج الإشعاعي الجراحي بتسليط جرعة عالية مركزة من الأشعة على منطقة صغيرة من العصب في الجزء القريب من جذع المخ، بهدف اتلافها لإيقاف انتقال السيالات العصبية الناقلة للألم.
يعطى هذا العلاج في جلسة واحدة لا يحتاج فيها المريض للتخدير وتتراوح مدتها بين 30-60 دقيقة حيث يقوم الجهاز بتسليط الأشعة على منطقة العصب. لا يحس المريض بالألم او غيرها من المضاعفات اثناء الجلسة.
نتائج العلاج:
تتراوح نسبة التحكم بالألم بين 80%-90% ولا تتتم الاستجابة مباشرة بل قد تستغرق بضعة اسابيع.
الأضرار الجانبية:
يشعر المريض احيانا بتنميل او تخدير في منطقة الوجه بنسبة تترواح مابين 5%-15%.
* كم عدد جلسات العلاج الإشعاعي الجراحي؟
في أغلب الحالات جلسة واحدة وأحيانا نحتاج الى تجزئة العلاج الى عدة جلسات لا تتجاوز خمس جلسات في الغالب.
* كم من الوقت تستغرق الجلسة الواحدة؟
من 30 إلى 60 دقيقة.
* هل يتطلب العلاج الإشعاعي الجراحي تخدير او تنويم المريض؟
لا يتم تخدير المريض في معظم الأحيان أو تنويمه.
* متى يستطيع المريض العودة لممارسة نشاطاته اليومية؟
مباشرة بعد الانتهاء من الجلسة وقد يشعر المريض بالخمول الذي لا يتعارض مع النشاطات اليومية.
* هل يسبب العلاج الإشعاعي الجراحي تساقط الشعر؟
لا لا يؤدي الى تساقط الشعر.
* هل يستخدم العلاج الإشعاعي الجراحي للرأس فقط؟
جهاز جاما نايف يعالج منطقه الرأس فقط اماغيره من الأجهزة كجهاز سايبر نايف فيعالج منطقة الرأس وغيرها.
* هل الأشعة المستخدمة في العلاج الإشعاعي الجراحي تبقى في الجسم؟ وهل تشكل مصدر خطر على من حولي؟
لا يبقى أي أثر للإشعاع في جسم المريض ولا يؤثر على من حوله.
الرياض
يتميز بإعطاء جرعات عالية بمدة زمنية أقل ويساعد على زيادة نسبة الشفاء من الأورام بإذن الله
د. أمين بن صالح العمير
يعرّف العلاج الإشعاعي الجراحي أو العلاج الإشعاعي المجسم فائق الدقة (stereotactic radiosurgery) بعدة تعريفات لعل من أدقها القدرة على توجيه جرعات عالية لموضع الورم مع تقليل احتمالية اصابة الأنسجة الطبيعية المحيطة به والتصوير المستمر اثناء العلاج لتحديد الموقع المراد علاجه بدقة فائقة.
من اوائل من ابتكر هذه التقنية الجراح السويدي لارس ليكسل Lars Leksel عام ١٩٤٩م حيث كان استخدامها آنذاك محدودا لعلاج بعض أورام الدماغ.
هذه التقنية شهدت تطوراً ملحوظاً في السنين الأخيرة ولعل من أحدث الأجهزة جهاز سايبر نايف Cyber knife وجهاز جاما نايف Gama knife وهذا على سبيل المثال لا الحصر. هذا التطور في التكنولوجيا أدى الى التوسع في استخدام هذه التقنية لتشمل أعضاء أخرى غير الدماغ أو ما يسمى بالعلاج الإشعاعي الجراحي للجسم (stereotactic body radiotherapy).
يتميز العلاج باستخدام هذه التقنية بالقدرة على إعطاء جرعات عالية تصل الى ستة أضعاف الجرعة المستخدمة بالعلاج التقليدي بمدة زمنية أقل مما يؤدي الى زيادة نسبة الشفاء من الأورام بإذن الله.
تستخدم هذه التقنية لعلاج أمراض متعددة مثل:
أورام الدماغ غير الحميدة مثل:
سرطان الدماغ الأولي
سرطان الدماغ الثانوي
سرطان قاع الجمجمة (Base of skull tumor)
أورام الدماغ الحميدة مثل:
ورم العصب السمعي.
ورم الغدة النخامية.
ورم السحايا Meningioma.
الاضطرابات الوظيفية مثل:
ألم عصب ثلاثي التوائم (trigeminal neuralgia)
الآفات الوعائية مثل:
التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation).
أما تقنية العلاج الإشعاعي الجراحي للجسم (stereotactic body radiotherapy) فتستخدم لعلاج انواع متعددة من الأورام مثل:
سرطان الرئة
سرطان الكبد
سرطان البنكرياس
سرطان البروستات
سرطان العمود الفقري
وسنتحدث بالتفصيل عن بعض تطبيقات هذه التقنية:
*التشوه الشرياني الوريدي (Arteriovenous malformation):
التشوه الشرياني الوريدي من الاضطرابات الِخلقية حيث يحدث اتصال غير طبيعي بين الشرايين والأوردة ينتج عنه مرور الدم من الشرايين الى الأوردة مباشرة دون المرور بالشعيرات الدموية مما يؤدي الى ارتفاع الضغط بالأوردة مع زيادة احتمالية الإصابة بالنزيف.
يحدث التشوه الشرياني الوريدي في اي جزء من اجزاء الجسم ولكنه يصيب الجهاز العصبي بكثرة ولذلك سنركز الحديث هنا على الجهاز العصبي فقط.
أسبابه:
اسباب حدوث هذا الاضطراب غير معروفة وليس لها علاقة بالوراثة.
اعراضه:
تختلف الأعراض بحسب منطقة التشوه في الدماغ ومن هذه الأعراض:
١) النزيف وهو من اشد هذه الأعراض خطورة وعند حدوثه يشعر المريض بصداع شديد مفاجئ.
تتراوح نسبة النزيف بين ٤٢٪ - ٧٢٪
على الرغم من أن هذا المرض خلقي الا أن النزيف عادة لا يحدث الا عندما يصل الإنسان الى عمر ٢٠-٤٠ سنة.
أما الأعراض الأخرى فتشمل:
٢)الصرع
٣)الصداع
٤)اضطرابات التخاطب
٥) ضعف في العضلات قد يصل لحد الشلل
العلاج:
الهدف منه هو إزالة نسبة الإصابة بالنزيف الذي قد ينتج عنه مضاعفات خطيرة ولذا ننصح بسرعة العلاج عند اكتشاف المرض حتى في الحالات غير المصحوبة بالأعراض (المكتشفة عن طريق المصادفة) لأن نسبة حصول النزيف سنويا تتراوح بين 2%-6% مع وجود احتمالية وفاة لا قدر الله تتراوح بين 10%-20%.
هناك عدة طرق لعلاج هذا المرض منها العلاج الجراحي، العلاج الإشعاعي الجراحي، وانصمام الأوعية (Endovascular embolization).
دور العلاج الإشعاعي الجراحي في علاج هذا الاضطراب:
للعلاج الإشعاعي الجراحي دور فعال في علاج هذا المرض.
العلاج بهذه التقنية لا يتطلب التنويم او اجراء تخدير وغالباً ما يعطى في جلسة واحدة تتراوح مدتها بين٣٠-٦٠دقيقة.
نتائج العلاج:
تعتمد على عدة عوامل منها حجم المرض، موقعه وما إذا كان سطحيا أو عميقا.
وعلى كل بإمكاننا القول إن نسبة الشفاء من هذا المرض عالية فمثلا اذا كان حجمه اقل من ٣ سم فإن نسبة شفائه بالعلاج الإشعاعي الجراحي تتراوح مابين ٨٠٪-٩٠٪.
عصب ثلاثي التوائم (trigeminal neuralgia).
ألم عصب ثلاثي التوائم أو ألم العصب الخامس هو اضطراب عصبي ينتج عنه نوبات مفاجئة ومتكررة من الألم الشديد يصفها المريض بأنها مشابهة للصدمة الكهربائية تستمر لمدة قصيرة لا تتجاوز الدقيقتين.
يوصف هذا الاضطراب بأنه من أشد الآلام التي قد يعاني منها الإنسان ولشدة ألمه يعرف عند الغرب بأنه من اسباب الانتحار وغالبا ما تعيق هذه الآلام المريض عن مزاولة نشاطاته اليومية المعتادة.
تختلف الأسباب المحفزة لهذه الآلام من مريض لآخر. ومن هذه العوامل الكلام، المضغ، الشرب، تنظيف الأسنان، حلق الدقن التعرض للتيار الهوائي وغيرها.
العصب الخامس هو أحد أعصاب المخ الرئيسية ويتفرع الى ثلاثة فروع مسؤولة عن التغذية الحسية لمنطقة الوجه وهذه الفروع هي:
* العصب العيني Opthalmic nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة الجبهة.
* العصب الفكي العلوي Maxillary nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة ما تحت العين الى منطقة ما فوق الفك.
* العصب الفكي السفلي Mandibular nerve مسؤول عن التغذية الحسية لمنطقة ما تحت الفك من الوجه.
ويصيب الألم في الغالب أحد هذه الفروع الثلاثة وقد يصيبها جميعا.
أسبابه:
اسباب أولية غير معروفة وهي الأكثر شيوعاً، وأسباب ثانوية ناجمة عن ضغط على الجذع الرئيسي للعصب الخامس إما بسبب اعتلالات دموية أو أورام حميدة او خبيثة او غيرها من الأسباب.
التشخيص:
آلام العصب الخامس الأولية غير معروفة السبب ولذلك يتم تشخيصها اكلينيكياً بعد اجراء الأشعة المقطعية او الرنين المغناطيسي والتأكد من عدم وجود سبب ثانوي.
العلاج:
*العلاج الدوائي:
يمثل العلاج الدوائي الخط الأول لعلاج هذه الآلام باستخدام أدوية مثل مضادات الصرع كدواء كاربامازيبين Carbamazepine ودواء بريقابالين Pregabalin او مضادات الاكتئاب مثل دواء اميتربتيلين Amitriptyline او غيرها، وفي الغالب يستجيب الألم لهذه الأدوية ولكن لفترة محدودة يحس بعدها المريض بمعاودة الألم مما يستدعي تدخلا علاجيا آخر.
* العلاج غير الدوائي:
في حالة فشل العلاج الدوائي واستمرار الألم يلجأ الى العلاجات الأخرى مثل الحقن بمادة الجليسرول. العلاج بالتردد الحراري او الكهرومغناطيسي. العلاج الجراحي. العلاج الإشعاعي الجراحي.
العلاج الإشعاعي الجراحي:
يقوم العلاج الإشعاعي الجراحي بتسليط جرعة عالية مركزة من الأشعة على منطقة صغيرة من العصب في الجزء القريب من جذع المخ، بهدف اتلافها لإيقاف انتقال السيالات العصبية الناقلة للألم.
يعطى هذا العلاج في جلسة واحدة لا يحتاج فيها المريض للتخدير وتتراوح مدتها بين 30-60 دقيقة حيث يقوم الجهاز بتسليط الأشعة على منطقة العصب. لا يحس المريض بالألم او غيرها من المضاعفات اثناء الجلسة.
نتائج العلاج:
تتراوح نسبة التحكم بالألم بين 80%-90% ولا تتتم الاستجابة مباشرة بل قد تستغرق بضعة اسابيع.
الأضرار الجانبية:
يشعر المريض احيانا بتنميل او تخدير في منطقة الوجه بنسبة تترواح مابين 5%-15%.
* كم عدد جلسات العلاج الإشعاعي الجراحي؟
في أغلب الحالات جلسة واحدة وأحيانا نحتاج الى تجزئة العلاج الى عدة جلسات لا تتجاوز خمس جلسات في الغالب.
* كم من الوقت تستغرق الجلسة الواحدة؟
من 30 إلى 60 دقيقة.
* هل يتطلب العلاج الإشعاعي الجراحي تخدير او تنويم المريض؟
لا يتم تخدير المريض في معظم الأحيان أو تنويمه.
* متى يستطيع المريض العودة لممارسة نشاطاته اليومية؟
مباشرة بعد الانتهاء من الجلسة وقد يشعر المريض بالخمول الذي لا يتعارض مع النشاطات اليومية.
* هل يسبب العلاج الإشعاعي الجراحي تساقط الشعر؟
لا لا يؤدي الى تساقط الشعر.
* هل يستخدم العلاج الإشعاعي الجراحي للرأس فقط؟
جهاز جاما نايف يعالج منطقه الرأس فقط اماغيره من الأجهزة كجهاز سايبر نايف فيعالج منطقة الرأس وغيرها.
* هل الأشعة المستخدمة في العلاج الإشعاعي الجراحي تبقى في الجسم؟ وهل تشكل مصدر خطر على من حولي؟
لا يبقى أي أثر للإشعاع في جسم المريض ولا يؤثر على من حوله.
الرياض