دراسات حديثة لعلاج الانسداد التخثري الوريدي والرجفان الأذيني
دراسات حديثة لعلاج الانسداد التخثري الوريدي والرجفان الأذيني
تقارير وأبحاث علمية في مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب
د. عبدالحفيظ يحيى خوجة
اختتمت في مدينة برشلونة بإسبانيا يوم أمس الخميس أعمال مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب 2014 ESC Congress. الذي يعد من أكبر مؤتمرات القلب في العالم من حيث عدد الدول المشاركة (100 دولة) وعدد الجلسات العلمية المشتركة مع جمعيات أخرى ذات علاقة بأمراض القلب (39 جلسة مشتركة) وعدد التقارير والبحوث العلمية (11500) وفقا لتصريح رئيس الجمعية د. بانوس فارداس. وتعرضت أعمال المؤتمر إلى آخر التطورات العلمية والإكلينيكية في طب وصحة القلب. وكان من أهم المواضيع التي نوقشت: احتشاء عضلة القلب، مشكلات القلب الوعائية، الجلطة القلبية والدماغية، الرجفان الأذيني غير الصمامي، الانسداد التخثري الوريدي واستخدام بدائل مضادات فيتامين «كيه» K.
* الانسداد التخثري الوريدي
نال مرض الانسداد التخثري الوريدي حظه في مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب، فهو ثالث أكثر مرض قلبي وعائي شائع في العالم، بعد مرض القلب الاحتباسي والسكتة الدماغية، وهو السبب الأكثر قابلية لتجنب الوفاة في المستشفيات.
تبلغ نسبة انتشار الانسداد التخثري الوريدي في العالم 1 بالألف، وتقدر نسبة الانتشار السنوي للتخثر الوريدي العميق، في الولايات المتحدة، بمليوني حالة سنويا، أما حالات حدوث الانسداد الرئوي الحاد فتقدر بنحو 60 - 70 لكل 100.000 مريض. وفي دول الاتحاد الأوروبي، تقدر حالات حدوث التخثر الوريدي العميق بـ700.000 حالة كل عام، أما حالات الانسداد الرئوي فتقدر بنحو 400.000 حالة كل عام.
ويشتمل الانسداد التخثري الوريدي على حالتين خطيرتين هما:
- تخثر وريدي عميق. وهو عبارة عن حدوث خثرة دم في الوريد، عادة تكون في الساق وتعيق تدفق الدم جزئيا أو كليا. وإذا حصل تفكك الخثرة الوريدية العميقة كليا أو جزئيا، يمكن أن تذهب لتصل إلى الرئتين وتسبب الانسداد الرئوي، وهي حالة خطيرة قد تنتهي بالوفاة. ومن أهم علاماتها: الألم، التورم، احمرار المنطقة، توسع الأوردة السطحية. ويمكن أن تصبح البشرة حارة عند اللمس.
- انسداد رئوي. هو عبارة عن خثرة دم تعيق المجرى في وعاء دموي واحد أو أكثر من الأوعية الدموية للرئتين. وعندما تكون خثرة الدم في الرئة، فإنها، ربما، تعيق حركة دوران الدم مما يسبب الوفاة المفاجئة أو إصابة الرئتين وأعضاء حيوية أخرى من الجسم لفترة طويلة من الزمن. علما أن نحو ثلث (34 في المائة) حالات الوفاة بالانسداد التخثري الوريدي تكون من الانسداد الرئوي المفاجئ والمميت. ومن أهم علامات حدوث الانسداد الرئوي: ضيق حاد في التنفس، ألم في الصدر، وتسارع ضربات القلب، ربما يكون هناك دم مترافق مع السعال لدى بعض المرضى. نحو 1 من 10 وفيات تحدث في المستشفيات يكون سببها الانسداد الرئوي.
ويتعرض لخطر الانسداد التخثري الوريدي بصورة كبيرة أولئك الذين يدخلون المستشفى بسبب حالاتهم الصحية الخطيرة جدا والذين يخضعون لعلميات تجبير جراحية كبيرة لاستبدال الورك أو الركبة. ويشكل الانسداد التخثري الوريدي بعد إجراء عملية تجبير جراحية خطرا كبيرا بالنسبة للمرضى وذلك لمدة لا تقل عن شهرين من تاريخ العملية الجراحية.
إن عوامل الاستعداد للخطر والمرتبطة بالمريض نفسه تشمل قابلية الإصابة بالتخثر الوراثي، التقدم بالسن، السمنة، المعاناة السابقة من الانسداد التخثري الوريدي وأوردة الدوالي. وترتفع نسبة التعرض لخطر التخثر الوريدي العميق بعد الخضوع لعملية جراحية إلى 40 في المائة - 60 في المائة إذا لم يجر العلاج الوقائي.
* التشخيص
من الصعب تشخيص مرض الانسداد التخثري الوريدي حيث إن ما يقرب من نصف المرضى ليس لديهم أعراض محددة؛ وبالتالي، فإن تجنب خثرات الدم الوريدية من خلال الإجراءات الوقائية هي الطريقة الأقل تكلفة والأكثر فعالية في الممارسات السريرية الحالية.
ويتسبب الانسداد التخثري الوريدي، عالميا، بوفاة شخص واحد كل 37 ثانية، أي وفاة أكثر من 843.000 كل عام. وهذا يشمل أكثر من 540.000 حالة وفاة في أوروبا وحدها. علما أنه في دول الاتحاد الأوروبي، يصل عدد الوفيات بسبب الانسداد التخثري الوريدي ضعف عدد وفيات سرطان الثدي، سرطان البروستات، الإيدز، والحوادث المرورية مجتمعة.
ولوحظ أن 10 - 25 في المائة من حالات الانسداد الرئوي هي حالات مميتة، وذلك خلال ساعتين من بداية ظهور أعراضها. وإذا تكرر حدوث الانسداد الرئوي، فإنه في أغلب الأحيان يكون مميتا. حتى في غياب الانسداد الرئوي، يمكن أن يكون لمرض التخثر الوريدي العميق نتائج خطيرة ومكلفة جدا مثل أعراض متلازمة ما بعد التخثر ومخاطر كبيرة لحالات تكرر حدوثه.
* العلاج والوقاية
تعد مضادات التخثر الأداة الرئيسة للعلاج ولتفادي الخثرات المميتة المحتملة، أما العلاجات التقليدية الشائعة فتترافق مع انتكاسات خطيرة. إن المعيار التقليدي للعلاج ولتجنب الانسداد التخثري الوريدي المرتبط بإجراء العمليات الجراحية الكبيرة هو استخدام نوع من العقاقير المضادة للتخثر المعروفة باسم حقن الهيبارين، التي قد تسبب ألما وانزعاجا للمريض. إضافة لذلك، فبعض المرضى ممن يتناولون الهيبارين قد يتعرضون لرد فعل انتكاسي ومؤلم يعرف باسم نقص الصفائح الدموية الناتجة عن الهيبارين، وهذا قد يؤدي إلى حالات تخثر جديدة أو أشد خطورة.
أما المعيار الحالي للرعاية الطبية لعلاج الانسداد التخثري الوريدي فهو أسلوب الدواء المزدوج المعقد الخاص بالهيبارين متبوعا بالأدوية المعروفة باسم مضادات فيتامين «كيه»، مثل الورفارين، لكنه علاج ذو هامش علاج ضيق وفاعلية بطيئة. وأما مضادات تخثر الدم الفموية فهي موجهة للتغلب على قيود مضادات التخثر التقليدية، مما يتيح استخدامها لتجنب و/ أو لمعالجة مزيد من حالات الانسداد التخثري الوريدي.
* الرجفان الأذيني
كان من أهم المواضيع التي نوقشت في المؤتمر الرجفان الأذيني غير الصمامي، واستخدام بدائل مضادات فيتامين «كيه» K. ويعد تقويم نظم القلب إجراء طبيا شائعا لإعادة ضربات القلب إلى إيقاعها المنتظم. وعليه فلا بد من البحث عن مضاد تخثر مناسب، فمن دونه سيواجه هؤلاء المرضى خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري مع معدلات سكتة دماغية تتراوح بين 5 - 7 في المائة، وفقا للدكتور ريكاردو كاباتو، من مركز عدم انتظام ضربات القلب والكهربائية، جامعة ميلانو، IRCCS بولي كلينيكو سان دوناتو، ميلان، إيطاليا، والباحث في هذا المجال. وتوصي المبادئ التوجيهية الحالية بما لا يقل عن ثلاثة أسابيع من منع تخثر الدم الفعال مع VKAs من أجل المساعدة على منع جلطات الدم الخطيرة قبل وأثناء وبعد العملية.
وكان من أهم الدراسات التي أعلنت نتائجها في المؤتمر دراسة X - VERT، وذلك خلال جلسة الخط الساخن في المؤتمر. وتعد X - VERT أول تجربة استطلاعية حول مضادات التخثر الفموية الجديدة. وهي دراسة استطلاعية عشوائية مفتوحة ذات مجموعة متوازية، شملت 1504 مرضى، من 16 دولة حول العالم، يعانون من الرجفان الأذيني ذي دورة دموية مستقرة لا صمامية. وقد ثبت من نتائجها أن تناول ريفاروكسابان Rivaroxaban مرة واحدة يوميا هو بديل فعال ومتقبل لمضادات فيتامين «كيه» K معدلة الجرعة، وأنه بالمقارنة مع استخدام VKA، فإن استعمال ريفاروكسابان يتصاحب مع انخفاض عددي لمخاطر حوادث القلب الوعائية بنسبة 50 في المائة في نتائج الفعالية الأولية المركبة من: السكتة الدماغية، السكتة الدماغية العابرة، الانسداد الطرفي، احتشاء عضلة القلب والوفاة الناتجة عن إصابات القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى خطر أقل عدديا من حيث نزيف حاد لـ24 في المائة من نتائج السلامة الأولية. وقد تجلت ميزة استخدام ريفاروكسابان بالحاجة لوقت أقصر لتقويم نظم القلب مقارنة بـVKA.
وقال الدكتور مايكل ديفوي، عضو اللجنة التنفيذية ورئيس إدارة الخدمات الطبية: «تساهم الدراسة X - VERT في التقييم المستمر والواسع لريفاروكسابان الذي سوف يشمل أكثر من 275 ألف مريض في كل التجارب السريرية».
ويتميز هذا العقار بفاعلية عالية ويؤخذ عن طريق الفم لمرة واحدة في اليوم. وهو معتمد للوقاية من الانسداد التخثري الوريدي لدى المرضى البالغين وبشكل خاص الذين يخضعون لجراحة استبدال الورك أو الركبة.
الشرق الأوسط
تقارير وأبحاث علمية في مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب
د. عبدالحفيظ يحيى خوجة
اختتمت في مدينة برشلونة بإسبانيا يوم أمس الخميس أعمال مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب 2014 ESC Congress. الذي يعد من أكبر مؤتمرات القلب في العالم من حيث عدد الدول المشاركة (100 دولة) وعدد الجلسات العلمية المشتركة مع جمعيات أخرى ذات علاقة بأمراض القلب (39 جلسة مشتركة) وعدد التقارير والبحوث العلمية (11500) وفقا لتصريح رئيس الجمعية د. بانوس فارداس. وتعرضت أعمال المؤتمر إلى آخر التطورات العلمية والإكلينيكية في طب وصحة القلب. وكان من أهم المواضيع التي نوقشت: احتشاء عضلة القلب، مشكلات القلب الوعائية، الجلطة القلبية والدماغية، الرجفان الأذيني غير الصمامي، الانسداد التخثري الوريدي واستخدام بدائل مضادات فيتامين «كيه» K.
* الانسداد التخثري الوريدي
نال مرض الانسداد التخثري الوريدي حظه في مؤتمر الجمعية الأوروبية للقلب، فهو ثالث أكثر مرض قلبي وعائي شائع في العالم، بعد مرض القلب الاحتباسي والسكتة الدماغية، وهو السبب الأكثر قابلية لتجنب الوفاة في المستشفيات.
تبلغ نسبة انتشار الانسداد التخثري الوريدي في العالم 1 بالألف، وتقدر نسبة الانتشار السنوي للتخثر الوريدي العميق، في الولايات المتحدة، بمليوني حالة سنويا، أما حالات حدوث الانسداد الرئوي الحاد فتقدر بنحو 60 - 70 لكل 100.000 مريض. وفي دول الاتحاد الأوروبي، تقدر حالات حدوث التخثر الوريدي العميق بـ700.000 حالة كل عام، أما حالات الانسداد الرئوي فتقدر بنحو 400.000 حالة كل عام.
ويشتمل الانسداد التخثري الوريدي على حالتين خطيرتين هما:
- تخثر وريدي عميق. وهو عبارة عن حدوث خثرة دم في الوريد، عادة تكون في الساق وتعيق تدفق الدم جزئيا أو كليا. وإذا حصل تفكك الخثرة الوريدية العميقة كليا أو جزئيا، يمكن أن تذهب لتصل إلى الرئتين وتسبب الانسداد الرئوي، وهي حالة خطيرة قد تنتهي بالوفاة. ومن أهم علاماتها: الألم، التورم، احمرار المنطقة، توسع الأوردة السطحية. ويمكن أن تصبح البشرة حارة عند اللمس.
- انسداد رئوي. هو عبارة عن خثرة دم تعيق المجرى في وعاء دموي واحد أو أكثر من الأوعية الدموية للرئتين. وعندما تكون خثرة الدم في الرئة، فإنها، ربما، تعيق حركة دوران الدم مما يسبب الوفاة المفاجئة أو إصابة الرئتين وأعضاء حيوية أخرى من الجسم لفترة طويلة من الزمن. علما أن نحو ثلث (34 في المائة) حالات الوفاة بالانسداد التخثري الوريدي تكون من الانسداد الرئوي المفاجئ والمميت. ومن أهم علامات حدوث الانسداد الرئوي: ضيق حاد في التنفس، ألم في الصدر، وتسارع ضربات القلب، ربما يكون هناك دم مترافق مع السعال لدى بعض المرضى. نحو 1 من 10 وفيات تحدث في المستشفيات يكون سببها الانسداد الرئوي.
ويتعرض لخطر الانسداد التخثري الوريدي بصورة كبيرة أولئك الذين يدخلون المستشفى بسبب حالاتهم الصحية الخطيرة جدا والذين يخضعون لعلميات تجبير جراحية كبيرة لاستبدال الورك أو الركبة. ويشكل الانسداد التخثري الوريدي بعد إجراء عملية تجبير جراحية خطرا كبيرا بالنسبة للمرضى وذلك لمدة لا تقل عن شهرين من تاريخ العملية الجراحية.
إن عوامل الاستعداد للخطر والمرتبطة بالمريض نفسه تشمل قابلية الإصابة بالتخثر الوراثي، التقدم بالسن، السمنة، المعاناة السابقة من الانسداد التخثري الوريدي وأوردة الدوالي. وترتفع نسبة التعرض لخطر التخثر الوريدي العميق بعد الخضوع لعملية جراحية إلى 40 في المائة - 60 في المائة إذا لم يجر العلاج الوقائي.
* التشخيص
من الصعب تشخيص مرض الانسداد التخثري الوريدي حيث إن ما يقرب من نصف المرضى ليس لديهم أعراض محددة؛ وبالتالي، فإن تجنب خثرات الدم الوريدية من خلال الإجراءات الوقائية هي الطريقة الأقل تكلفة والأكثر فعالية في الممارسات السريرية الحالية.
ويتسبب الانسداد التخثري الوريدي، عالميا، بوفاة شخص واحد كل 37 ثانية، أي وفاة أكثر من 843.000 كل عام. وهذا يشمل أكثر من 540.000 حالة وفاة في أوروبا وحدها. علما أنه في دول الاتحاد الأوروبي، يصل عدد الوفيات بسبب الانسداد التخثري الوريدي ضعف عدد وفيات سرطان الثدي، سرطان البروستات، الإيدز، والحوادث المرورية مجتمعة.
ولوحظ أن 10 - 25 في المائة من حالات الانسداد الرئوي هي حالات مميتة، وذلك خلال ساعتين من بداية ظهور أعراضها. وإذا تكرر حدوث الانسداد الرئوي، فإنه في أغلب الأحيان يكون مميتا. حتى في غياب الانسداد الرئوي، يمكن أن يكون لمرض التخثر الوريدي العميق نتائج خطيرة ومكلفة جدا مثل أعراض متلازمة ما بعد التخثر ومخاطر كبيرة لحالات تكرر حدوثه.
* العلاج والوقاية
تعد مضادات التخثر الأداة الرئيسة للعلاج ولتفادي الخثرات المميتة المحتملة، أما العلاجات التقليدية الشائعة فتترافق مع انتكاسات خطيرة. إن المعيار التقليدي للعلاج ولتجنب الانسداد التخثري الوريدي المرتبط بإجراء العمليات الجراحية الكبيرة هو استخدام نوع من العقاقير المضادة للتخثر المعروفة باسم حقن الهيبارين، التي قد تسبب ألما وانزعاجا للمريض. إضافة لذلك، فبعض المرضى ممن يتناولون الهيبارين قد يتعرضون لرد فعل انتكاسي ومؤلم يعرف باسم نقص الصفائح الدموية الناتجة عن الهيبارين، وهذا قد يؤدي إلى حالات تخثر جديدة أو أشد خطورة.
أما المعيار الحالي للرعاية الطبية لعلاج الانسداد التخثري الوريدي فهو أسلوب الدواء المزدوج المعقد الخاص بالهيبارين متبوعا بالأدوية المعروفة باسم مضادات فيتامين «كيه»، مثل الورفارين، لكنه علاج ذو هامش علاج ضيق وفاعلية بطيئة. وأما مضادات تخثر الدم الفموية فهي موجهة للتغلب على قيود مضادات التخثر التقليدية، مما يتيح استخدامها لتجنب و/ أو لمعالجة مزيد من حالات الانسداد التخثري الوريدي.
* الرجفان الأذيني
كان من أهم المواضيع التي نوقشت في المؤتمر الرجفان الأذيني غير الصمامي، واستخدام بدائل مضادات فيتامين «كيه» K. ويعد تقويم نظم القلب إجراء طبيا شائعا لإعادة ضربات القلب إلى إيقاعها المنتظم. وعليه فلا بد من البحث عن مضاد تخثر مناسب، فمن دونه سيواجه هؤلاء المرضى خطر حدوث مضاعفات الانصمام الخثاري مع معدلات سكتة دماغية تتراوح بين 5 - 7 في المائة، وفقا للدكتور ريكاردو كاباتو، من مركز عدم انتظام ضربات القلب والكهربائية، جامعة ميلانو، IRCCS بولي كلينيكو سان دوناتو، ميلان، إيطاليا، والباحث في هذا المجال. وتوصي المبادئ التوجيهية الحالية بما لا يقل عن ثلاثة أسابيع من منع تخثر الدم الفعال مع VKAs من أجل المساعدة على منع جلطات الدم الخطيرة قبل وأثناء وبعد العملية.
وكان من أهم الدراسات التي أعلنت نتائجها في المؤتمر دراسة X - VERT، وذلك خلال جلسة الخط الساخن في المؤتمر. وتعد X - VERT أول تجربة استطلاعية حول مضادات التخثر الفموية الجديدة. وهي دراسة استطلاعية عشوائية مفتوحة ذات مجموعة متوازية، شملت 1504 مرضى، من 16 دولة حول العالم، يعانون من الرجفان الأذيني ذي دورة دموية مستقرة لا صمامية. وقد ثبت من نتائجها أن تناول ريفاروكسابان Rivaroxaban مرة واحدة يوميا هو بديل فعال ومتقبل لمضادات فيتامين «كيه» K معدلة الجرعة، وأنه بالمقارنة مع استخدام VKA، فإن استعمال ريفاروكسابان يتصاحب مع انخفاض عددي لمخاطر حوادث القلب الوعائية بنسبة 50 في المائة في نتائج الفعالية الأولية المركبة من: السكتة الدماغية، السكتة الدماغية العابرة، الانسداد الطرفي، احتشاء عضلة القلب والوفاة الناتجة عن إصابات القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى خطر أقل عدديا من حيث نزيف حاد لـ24 في المائة من نتائج السلامة الأولية. وقد تجلت ميزة استخدام ريفاروكسابان بالحاجة لوقت أقصر لتقويم نظم القلب مقارنة بـVKA.
وقال الدكتور مايكل ديفوي، عضو اللجنة التنفيذية ورئيس إدارة الخدمات الطبية: «تساهم الدراسة X - VERT في التقييم المستمر والواسع لريفاروكسابان الذي سوف يشمل أكثر من 275 ألف مريض في كل التجارب السريرية».
ويتميز هذا العقار بفاعلية عالية ويؤخذ عن طريق الفم لمرة واحدة في اليوم. وهو معتمد للوقاية من الانسداد التخثري الوريدي لدى المرضى البالغين وبشكل خاص الذين يخضعون لجراحة استبدال الورك أو الركبة.
الشرق الأوسط