بديل لعلاج تضيق الصمام الأبهري الحاد يفتح الأمل لغير المؤهلين للجراحة
بديل لعلاج تضيق الصمام الأبهري الحاد يفتح الأمل لغير المؤهلين للجراحة
تحسينات على تقنيات تثبيت وزرع الصمام عبر القسطرة «تافي»
د. عبدالحفيظ يحيى خوجة
عقدت شركة «مدترونيك» الطبية مؤتمرا في مدينة غالوي GALWAY الآيرلندية يومي الجمعة والسبت الماضيين، للمتخصصين في مجال الإعلام الصحي من كل أنحاء العالم، ودعيت جريدة «الشرق الأوسط» ممثلا حصريا في المؤتمر لمنطقة الخليج العربي. وأعلنت فيه الشركة عن حصولها على علامة الأمان الأوروبية (Conformité Européene Mark) لنظامها الجديد «كور فالف إيفولوت آر CoreValve® Evolut R System «ذاتي التوسع والبالغ قطره 23 مللم لزرع الصمام الأبهري (الأورطي) عبر القسطرة في حالات التضيق الشديد لهذا الصمام. تسمى هذه التقنية «تافي»Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI).
الجديد في هذا النظام أنه يقدم إمكانات جديدة من حيث: سهولة توصيل الصمام أثناء العملية، وتحسن أدائه، إضافة إلى خيار استرجاع الصمام (داخل القسطرة) وإعادة وضعيته (أي نقل الصمام إلى موضع جديد فوق المكان الحالي أو تحته) خلال عملية الزرع عند الحاجة. وقال د. إبرهارد غروبيEberhard Grube، رئيس مركز عمليات القلب المبتكرة في جامعة بون في ألمانيا، إن هذا النظام يقدم تحسينات على تكنولوجية تثبيت وزرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)، وإن إمكانية الاسترجاع الجديدة في النظام والتحسينات في إيصال الصمام تمنح الأطباء مزيدا من الثقة بالعملية، وإن إمكانية إعادة وضع الصمام في المكان المثالي إذا كان ذلك ضروريا يعتبر تقدما كبيرا.
* تضيق الصمام الأبهري
* يعتبر تضيق الصمام الأبهري Aortic Valve Stenosis إحدى مشكلات القلب الخطيرة التي تحدث حين يصبح الصمام الأبهري ضيقا مما يمنعه من أن ينفتح وينغلق بشكل طبيعي مناسب، مما يحد من تدفق الدم بين القلب وباقي أعضاء الجسم. ويؤدي تراجع تدفق الدم في الدورة الدموية الكبرى إلى زيادة الضغط داخل القلب، فيضعف هذا الأخير وتتأثر وظيفته. تهدد هذه الحالة حياة المرضى حين يصبح تضيق الصمام الأبهري حادا وتتفاقم عوارضه. وفي حال لم يتلق مرضى التضيق الأبهري، الذين يعانون من عوارض حادة، العلاج المناسب، فإن نحو 50 في المائة منهم قد يموتون خلال سنة واحدة فقط.
تصيب هذه الحالة بشكل أساسي المتقدمين في العمر، وتكون نسبتها أعلى لدى الرجال من النساء. ويمثل تصلب الصمام الأبهري، أي تكلس وزيادة سمك الصمام، إشارة مسبقة للتضيق الأبهري. وتظهر هذه الحالة في الدول الصناعية لدى 2 إلى 3 في المائة من الأشخاص فوق الـ65 سنة. ويرتبط تطور هذا المرض بزيادة خطر الموت بنسبة 50 في المائة تقريبا لأسباب قلبية شريانية وبسبب احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية). يصيب التضيق الحاد في الشرايين نحو 300 ألف شخص في العالم، يعيش (100) مائة ألف منهم في الولايات المتحدة.
* الأسباب والأعراض
* إن السبب الأكثر شيوعا لتضيق الصمام الأبهري هو التدهور المستمر والمتقدم في الصمام بسبب التقدم في السن عادة، لكن هذه الحالة من التدهور والتعب تتسارع لدى المرضى الذين لديهم استعداد خلقي، كما أن تراكم الكالسيوم قد يسرع تفاقم تضيق الأبهري بسبب تصلب الصمام والحد من الحركة داخله. تأتي هذه الترسبات الكلسية من الكالسيوم الموجود في الدم، الذي يمر في الصمام ويتراكم على مر السنوات الطويلة، ومن هنا تظهر هذه الحالة بشكل شائع، كما ذكرنا، لدى المتقدمين في السن. وتسبب الحمى الروماتيزمية أيضا التضيق الأبهري من خلال إنتاج الأنسجة المتندبة على الصمام نفسه مما يجعله يتضيق. ومع أن هذا النوع من الحمى أصبح نادرا في الدول المتقدمة، إلا أنه ما زال يحدث بوصفه من مضاعفات الحمى القرمزية والتهاب البلعوم العقدي. وقد يستغرق التضيق الأبهري سنوات كثيرة قبل أن يظهر لدى المرضى الذين عانوا من الحمى الروماتيزمية. وتشمل عوارض التضيق الأبهري ما يلي: الإعياء، والدوار، وألم/ ضغط في الصدر، والنفخة القلبية، وضيق في التنفس لدى ممارسة النشاط الجسدي، وخفقان في القلب، وإغماء.
* العلاج
* يخضع علاج الأشخاص الذين يشخص لديهم تضيق الصمام الأبهري الحاد عادة لإدارة فريق طبي يتكون من اختصاصيي وجراحي القلب وأطباء آخرين ذوي خبرة يتعاونون لتحديد نوع العلاج ومستوى العناية الأنسب لكل مريض. ولا تشفي الأدوية التضيق الأبهري، لكنها توصف أحيانا للمساعدة على التحكم بالعوارض ورفع مستوى وظيفة القلب لحدها الأقصى والتحكم بضغط الدم والتحكم بانتظام نبضات القلب. ويقضي العلاج الطبي الأمثل للمرضى الذين يعانون من تضيق حاد باستبدال الصمام الأبهري.
هناك نوعان من الصمامات البديلة التي يمكن استخدامها في هذه العملية، هما الصمامات الميكانيكية والأخرى البيولوجية. ويعتبر عمر المريض، والمشكلات الصحية الأخرى، والحمل المحتمل، ونمط الحياة، عوامل تتدخل في اختيار نوع الصمام البديل. وبما أن هذه العملية ليست ببسيطة، فسيكون بعض المرضى في خطر خلال إجرائها، أو حتى يعتبرون غير مؤهلين أصلا للخضوع لعملية استبدال الصمام الأبهري.
ويتوفر حاليا بديل آخر عن عملية استبدال الصمام الأبهري جراحيا، وهو استبدال وزرع الصمام الأبهري عن طريق القسطرة «تافي TAVI»، وهو يطبق حاليا في أكثر من 35 دولة حول العالم بعد أن حصل هذا النظام الجديد «كور فالف إيفولوت آر» على علامة الأمان الأوروبية، وتم تقييمه عن طريق الاختبارات السريرية في أميركا ودراسة المخاطر المتطرفة، ونال على أثرها اعتراف إدارة الغذاء والدواء الأميركية FDA حيث ثبت أن نظام «CoreValve» آمن وفعال مع ارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة وتسجيل أدنى معدلات حدوث المضاعفات مثل السكتة الدماغية والتسرب من الصمام.
وخلال هذه العملية، يستخدم الطبيب القسطرة لإيصال وزرع الصمام الاصطناعي البديل في القلب بدلا من الصمام الأبهري التالف. يتم تركيب هذا الصمام على القسطرة، ويقوم الطبيب بإدخال أنبوب القسطرة في الجسم عبر الأوردة (عادة تكون نقطة الدخول في الساق) ثم عبر الشريان الأبهري. حين يتم الوصول إلى الصمام الأبهري المصاب، ويتم تثبيت الصمام البديل في مكانه. يتم اختيار هذا العلاج عادة للمرضى الذين يعانون من التضيق الأبهري الحاد ويعتبرون عرضة لخطر كبير إذا ما خضعوا للجراحة التي هم ليسوا مؤهلين لها.
* نظام «تافي»
* يتألف هذا النظام الجديد، «تافي TAVI»، من نظام استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة «كور فالف إيفولوت آر» بالإضافة إلى أنبوب القسطرة «إنفيو آر» وقد صمم ليوفر تثبيتا دقيقا للصمام في موضعه عن المرة الأولى. والنظام الجديد مجهز بأنبوب باطني جديد (In - Line Sheath) هو الأصغر حاليا في الأسواق (أقل من 1/ 5 بوصة)، حيث إن الحجم يحسن الوصول، ويحد قدر المستطاع من خطر وقوع مضاعفات كبرى في الأوعية الدموية. وصمم الصمام الجديد بشكل يتطابق مع حلقة الصمام الأبهري من أجل تحسين عملية التثبيت والسماح بانغلاق الحلقة على الصمام الجديد، مع الحفاظ على موضع الصمام فوق الحلقة من أجل تحفيز جريان الدم والحد من مشكلات الأوعية الدموية المحيطية.
وصرحت روندا روب، نائبة الرئيس والمديرة العامة لعلاجات صمامات القلب من «مدترونيك»، الشركة المتخصصة في ابتكار العلاج التداخلي والجراحي لأمراض القلب والشرايين وعدم انتظام نبضات القلب، إنه بالاستناد إلى الأسس المثبتة ونجاح عمليات زرع نظام «كور فالف»، مع أكثر من 65 ألف عملية زرع أجريت في العالم، يشكل نظام «كور فالف إيفولوت آر» مستقبل استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. إنه بالفعل جهاز الجيل التالي، فـ«كور فالف إيفولوت آر» يوفر لأطباء القلب تطورات مهمة تعزز وضع الجهاز في الموضع الأمثل.
الشرق الأوسط
تحسينات على تقنيات تثبيت وزرع الصمام عبر القسطرة «تافي»
د. عبدالحفيظ يحيى خوجة
عقدت شركة «مدترونيك» الطبية مؤتمرا في مدينة غالوي GALWAY الآيرلندية يومي الجمعة والسبت الماضيين، للمتخصصين في مجال الإعلام الصحي من كل أنحاء العالم، ودعيت جريدة «الشرق الأوسط» ممثلا حصريا في المؤتمر لمنطقة الخليج العربي. وأعلنت فيه الشركة عن حصولها على علامة الأمان الأوروبية (Conformité Européene Mark) لنظامها الجديد «كور فالف إيفولوت آر CoreValve® Evolut R System «ذاتي التوسع والبالغ قطره 23 مللم لزرع الصمام الأبهري (الأورطي) عبر القسطرة في حالات التضيق الشديد لهذا الصمام. تسمى هذه التقنية «تافي»Transcatheter Aortic Valve Implantation (TAVI).
الجديد في هذا النظام أنه يقدم إمكانات جديدة من حيث: سهولة توصيل الصمام أثناء العملية، وتحسن أدائه، إضافة إلى خيار استرجاع الصمام (داخل القسطرة) وإعادة وضعيته (أي نقل الصمام إلى موضع جديد فوق المكان الحالي أو تحته) خلال عملية الزرع عند الحاجة. وقال د. إبرهارد غروبيEberhard Grube، رئيس مركز عمليات القلب المبتكرة في جامعة بون في ألمانيا، إن هذا النظام يقدم تحسينات على تكنولوجية تثبيت وزرع الصمام الأبهري عبر القسطرة (TAVI)، وإن إمكانية الاسترجاع الجديدة في النظام والتحسينات في إيصال الصمام تمنح الأطباء مزيدا من الثقة بالعملية، وإن إمكانية إعادة وضع الصمام في المكان المثالي إذا كان ذلك ضروريا يعتبر تقدما كبيرا.
* تضيق الصمام الأبهري
* يعتبر تضيق الصمام الأبهري Aortic Valve Stenosis إحدى مشكلات القلب الخطيرة التي تحدث حين يصبح الصمام الأبهري ضيقا مما يمنعه من أن ينفتح وينغلق بشكل طبيعي مناسب، مما يحد من تدفق الدم بين القلب وباقي أعضاء الجسم. ويؤدي تراجع تدفق الدم في الدورة الدموية الكبرى إلى زيادة الضغط داخل القلب، فيضعف هذا الأخير وتتأثر وظيفته. تهدد هذه الحالة حياة المرضى حين يصبح تضيق الصمام الأبهري حادا وتتفاقم عوارضه. وفي حال لم يتلق مرضى التضيق الأبهري، الذين يعانون من عوارض حادة، العلاج المناسب، فإن نحو 50 في المائة منهم قد يموتون خلال سنة واحدة فقط.
تصيب هذه الحالة بشكل أساسي المتقدمين في العمر، وتكون نسبتها أعلى لدى الرجال من النساء. ويمثل تصلب الصمام الأبهري، أي تكلس وزيادة سمك الصمام، إشارة مسبقة للتضيق الأبهري. وتظهر هذه الحالة في الدول الصناعية لدى 2 إلى 3 في المائة من الأشخاص فوق الـ65 سنة. ويرتبط تطور هذا المرض بزيادة خطر الموت بنسبة 50 في المائة تقريبا لأسباب قلبية شريانية وبسبب احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية). يصيب التضيق الحاد في الشرايين نحو 300 ألف شخص في العالم، يعيش (100) مائة ألف منهم في الولايات المتحدة.
* الأسباب والأعراض
* إن السبب الأكثر شيوعا لتضيق الصمام الأبهري هو التدهور المستمر والمتقدم في الصمام بسبب التقدم في السن عادة، لكن هذه الحالة من التدهور والتعب تتسارع لدى المرضى الذين لديهم استعداد خلقي، كما أن تراكم الكالسيوم قد يسرع تفاقم تضيق الأبهري بسبب تصلب الصمام والحد من الحركة داخله. تأتي هذه الترسبات الكلسية من الكالسيوم الموجود في الدم، الذي يمر في الصمام ويتراكم على مر السنوات الطويلة، ومن هنا تظهر هذه الحالة بشكل شائع، كما ذكرنا، لدى المتقدمين في السن. وتسبب الحمى الروماتيزمية أيضا التضيق الأبهري من خلال إنتاج الأنسجة المتندبة على الصمام نفسه مما يجعله يتضيق. ومع أن هذا النوع من الحمى أصبح نادرا في الدول المتقدمة، إلا أنه ما زال يحدث بوصفه من مضاعفات الحمى القرمزية والتهاب البلعوم العقدي. وقد يستغرق التضيق الأبهري سنوات كثيرة قبل أن يظهر لدى المرضى الذين عانوا من الحمى الروماتيزمية. وتشمل عوارض التضيق الأبهري ما يلي: الإعياء، والدوار، وألم/ ضغط في الصدر، والنفخة القلبية، وضيق في التنفس لدى ممارسة النشاط الجسدي، وخفقان في القلب، وإغماء.
* العلاج
* يخضع علاج الأشخاص الذين يشخص لديهم تضيق الصمام الأبهري الحاد عادة لإدارة فريق طبي يتكون من اختصاصيي وجراحي القلب وأطباء آخرين ذوي خبرة يتعاونون لتحديد نوع العلاج ومستوى العناية الأنسب لكل مريض. ولا تشفي الأدوية التضيق الأبهري، لكنها توصف أحيانا للمساعدة على التحكم بالعوارض ورفع مستوى وظيفة القلب لحدها الأقصى والتحكم بضغط الدم والتحكم بانتظام نبضات القلب. ويقضي العلاج الطبي الأمثل للمرضى الذين يعانون من تضيق حاد باستبدال الصمام الأبهري.
هناك نوعان من الصمامات البديلة التي يمكن استخدامها في هذه العملية، هما الصمامات الميكانيكية والأخرى البيولوجية. ويعتبر عمر المريض، والمشكلات الصحية الأخرى، والحمل المحتمل، ونمط الحياة، عوامل تتدخل في اختيار نوع الصمام البديل. وبما أن هذه العملية ليست ببسيطة، فسيكون بعض المرضى في خطر خلال إجرائها، أو حتى يعتبرون غير مؤهلين أصلا للخضوع لعملية استبدال الصمام الأبهري.
ويتوفر حاليا بديل آخر عن عملية استبدال الصمام الأبهري جراحيا، وهو استبدال وزرع الصمام الأبهري عن طريق القسطرة «تافي TAVI»، وهو يطبق حاليا في أكثر من 35 دولة حول العالم بعد أن حصل هذا النظام الجديد «كور فالف إيفولوت آر» على علامة الأمان الأوروبية، وتم تقييمه عن طريق الاختبارات السريرية في أميركا ودراسة المخاطر المتطرفة، ونال على أثرها اعتراف إدارة الغذاء والدواء الأميركية FDA حيث ثبت أن نظام «CoreValve» آمن وفعال مع ارتفاع معدلات البقاء على قيد الحياة وتسجيل أدنى معدلات حدوث المضاعفات مثل السكتة الدماغية والتسرب من الصمام.
وخلال هذه العملية، يستخدم الطبيب القسطرة لإيصال وزرع الصمام الاصطناعي البديل في القلب بدلا من الصمام الأبهري التالف. يتم تركيب هذا الصمام على القسطرة، ويقوم الطبيب بإدخال أنبوب القسطرة في الجسم عبر الأوردة (عادة تكون نقطة الدخول في الساق) ثم عبر الشريان الأبهري. حين يتم الوصول إلى الصمام الأبهري المصاب، ويتم تثبيت الصمام البديل في مكانه. يتم اختيار هذا العلاج عادة للمرضى الذين يعانون من التضيق الأبهري الحاد ويعتبرون عرضة لخطر كبير إذا ما خضعوا للجراحة التي هم ليسوا مؤهلين لها.
* نظام «تافي»
* يتألف هذا النظام الجديد، «تافي TAVI»، من نظام استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة «كور فالف إيفولوت آر» بالإضافة إلى أنبوب القسطرة «إنفيو آر» وقد صمم ليوفر تثبيتا دقيقا للصمام في موضعه عن المرة الأولى. والنظام الجديد مجهز بأنبوب باطني جديد (In - Line Sheath) هو الأصغر حاليا في الأسواق (أقل من 1/ 5 بوصة)، حيث إن الحجم يحسن الوصول، ويحد قدر المستطاع من خطر وقوع مضاعفات كبرى في الأوعية الدموية. وصمم الصمام الجديد بشكل يتطابق مع حلقة الصمام الأبهري من أجل تحسين عملية التثبيت والسماح بانغلاق الحلقة على الصمام الجديد، مع الحفاظ على موضع الصمام فوق الحلقة من أجل تحفيز جريان الدم والحد من مشكلات الأوعية الدموية المحيطية.
وصرحت روندا روب، نائبة الرئيس والمديرة العامة لعلاجات صمامات القلب من «مدترونيك»، الشركة المتخصصة في ابتكار العلاج التداخلي والجراحي لأمراض القلب والشرايين وعدم انتظام نبضات القلب، إنه بالاستناد إلى الأسس المثبتة ونجاح عمليات زرع نظام «كور فالف»، مع أكثر من 65 ألف عملية زرع أجريت في العالم، يشكل نظام «كور فالف إيفولوت آر» مستقبل استبدال الصمام الأبهري عبر القسطرة. إنه بالفعل جهاز الجيل التالي، فـ«كور فالف إيفولوت آر» يوفر لأطباء القلب تطورات مهمة تعزز وضع الجهاز في الموضع الأمثل.
الشرق الأوسط