معايير علاجية جديدة لمرضى السكري في 2023
معايير علاجية جديدة لمرضى السكري في 2023
تهدف إلى ضبط الكوليسترول وضغط الدم وحماية القلب والكلى
د. عبير مبارك
اتسمت الأهداف العلاجية الجديدة لعام 2023، لضبط ارتفاع ضغط الدم واضطرابات الكوليسترول والدهون لدى مرضى السكري، بالصرامة، وفق معايير الرابطة الأميركية للسكري، ADA، وكذلك المعايير العلاجية المتعلقة بالوقاية من أمراض الشرايين القلبية، والحفاظ على وزن طبيعي للجسم.
معايير علاجية جديدة
ووفق معايير الوثيقة العلاجية الجديدة Standards of Care in Diabetes 2023 التي أصدرتها الرابطة في 12 ديسمبر (كانون الأول) الماضي، فإن جهود الأطباء خلال عام 2023 يجدر أن تهدف إلى عدم التهاون في العمل العلاجي على ضبط ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري، وصولاً إلى قراءات ما دون 130 على 80 ملم زئبق. وكذلك العمل العلاجي على خفض ارتفاع الكوليسترول الخفيف LDL إلى ما دون 70 ملغم/ ديسيلتر، لعموم مرضى السكري. وأن تكون الوقاية من أمراض شرايين القلب إحدى أهم الأولويات في الأهداف العلاجية.
وأفاد الدكتور روبرت أ. غاباي، المسؤول الطبي والعلمي في رابطة السكري الأميركية، بالقول: «في إصدار هذا العام من معايير رابطة السكري الأميركية للرعاية -المبادئ التوجيهية طويلة الأمد لإدارة مرض السكري على مستوى العالم- سترى معلومات تتحدث حقاً عن كيف يمكننا معالجة مرض السكري بشكل أكثر قوة، وكيف يمكننا العمل على تقليل المضاعفات بعدة طرق مختلفة».
وذكّر الدكتور غاباي بحقيقة قلّما يتنبه لها مرضى السكري، وذلك بقوله: «إدارة معالجة مرض السكري من النوع 2 لا تتعلق بضبط الغلوكوز ومعدلاته في الدم فقط؛ بل يزداد تركيز المعايير العلاجية في العمل على ضبط المخاطر القلبية، والمخاطر الكلوية، بالإضافة إلى إدارة ضبط الوزن». وأكّد: «إننا نحتاج إلى التفكير في كل هذه الجوانب، وليس في جانب واحد فقط (أي معدل الغلوكوز في الدم). لدينا الآن أدوات أفضل ومفيدة، في القدرة على المضي قدماً في هذا الأمر».
وجوانب هذه «الاستراتيجية العلاجية» لمريض السكري، هي التي تغيب عن أذهان كثير من المرضي؛ لأن معالجة مريض السكري لا تعني معالجة ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم فقط؛ بل أيضاً معالجة منظومة العوامل المضطربة المرافقة التي تتسبب في التداعيات والمضاعفات لدى مريض السكري، والتي تهدد في نهاية الأمر سلامة حياته، وتعيق عدداً من قدراته البدنية المهمة.
الكوليسترول والدهون
وفي جانب الكوليسترول والدهون، شملت وثيقة معايير المعالجة الجديدة لعام 2023، تغيرات مهمة في ضرورة التركيز على توضيح أرقام الأهداف العلاجية لضبط الدهون والكوليسترول. وأوضحت أنه بالنسبة للأشخاص الذين يعانون مرض السكري، والذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عاماً، والذين يعانون زيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (بما في ذلك أولئك الذين يعانون واحداً أو أكثر من عوامل خطر الإصابة بتصلب الشرايين)، يُوصى بالعلاج المُكثّف بأدوية فئة الستاتين Statin Therapy لخفض معدل الكوليسترول الخفيف الضار بنسبة 50 في المائة أو أكثر، مقارنة بالمعدل الأساسي لنسبته لدى المريض قبل بدء علاج خفض الكوليسترول، وصولاً إلى مقدار أقل من 70 ملغم/ ديسيلتر. وهو أقل من الهدف السابق البالغ 100 ملغم/ ديسيلتر. ولتحقيق هذا الهدف، تنصح الوثيقة بالنظر في إضافة أدوية من فئة خفض امتصاص الأمعاء للكولسترول (مثل إزتيميب Ezetimibe أو مثبط PCSK9)، مع أقصى حد يمكن أن يتحمله المريض من العلاج بأدوية فئة الستاتين.
كما أوضحت أنه بالنسبة للأشخاص المصابين بمرض السكري الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عاماً، والذين أصيبوا فعلاً بأمراض القلب والأوعية الدموية، يُوصى بالعلاج المُكثّف بأدوية فئة الستاتين بهدف خفض معدل الكوليسترول الخفيف الضار بنسبة 50 في المائة، أو أكثر من المعدل الأساسي لدى المريض، وصولاً إلى مقدار أقل من 50 ملغم/ ديسيلتر. أي ليس فقط الوصول إلى 70 ملغم/ ديسيلتر. وأشار الدكتور غاباي إلى أن هذا الهدف المنخفض جداً في مقدار الكوليسترول الخفيف الذي يجدر الوصول إليه، يستند إلى أدلة علمية قوية في الدراسات الطبية.
وبالنسبة لمرضى السكري الذين تزيد أعمارهم على 75 عاماً، يجب على أولئك الذين يتناولون العقاقير المخفضة للكولسترول أن يستمروا في تناولها. أما بالنسبة لأولئك الذين ليسوا كذلك، فقد يكون من المعقول بدء علاج الستاتين متوسط الشدة بعد مناقشة الفوائد والمخاطر.
حماية الكليتين
وفي شأن الاهتمام بالكليتين، تضمنت الوثيقة العلاجية الجديدة توصية أخرى تدعو إلى إضافة عقار «فينيرينون» للأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2. وعقار «فينيرينون» هو من الأدوية الحديثة جداً، والأول من نوعه في فئة أدوية MRA، ويستخدم لتقليل مخاطر تدهور وظائف الكلى (تقليل مخاطر الانخفاض المستمر في معدل الترشيح الكبيبي GFR)، ولمنع الوصول إلى الفشل الكلوي ESRD، وخفض احتمالات الإصابة بالنوبات القلبية MI والوفيات ذات الصلة بأمراض القلب وفشل القلب، لدى مرضى النوع 2 من السكري المصابين بأمراض الكلى المزمنة. وتمت الموافقة على استخدامه الطبي لهذه الغايات في الولايات المتحدة في يوليو (تموز) 2021، وفي الاتحاد الأوروبي في فبراير (شباط) 2022.
ولذا جاءت التوصيات الجديدة بوصفه لمرضى السكري من النوع 2 الذين لديهم بالفعل ضعف مزمن في الكلى CKD، ولديهم كذلك البول الزلالي Albuminuria، والذين يتم علاجهم بالجرعات القصوى المسموح بها من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB. والهدف من إضافة هذا العقار الجديد هو تقليل خطر تطور مرض الكلى المزمن، وتحسين نتائج القلب والأوعية الدموية.
كما أكّدت ضرورة الاستفادة من إضافة تناول أولئك المرضى لأحد أدوية فئة مثبط SGLT2. وهي من الأدوية الحديثة أيضاً، والتي تعمل بشكل فريد في تحقيق جانبين: الجانب الأول هو تأثير علاجي «مباشر»، يتعلق بضبط نسبة سكر الغلوكوز في الدم، عبر زيادة إخراج سكر الغلوكوز مع البول. والجانب الآخر هو تأثير «غير مباشر» عبر آليات معقدة، محصلتها حماية وظائف الكلى من التدهور لدى مرضى السكري، وحماية القلب أيضاً لديهم. وفي التحديث الجديد، تغيرت عتبة بدء أدوية فئة مثبط SGLT2 لحماية الكلى، إلى معدل ترشيح كبيبي eGFR بمقدار أعلى أو مساوٍ لـ20 مل/ دقيقة/ مساحة سطح الجسم، ووجود البول الزلالي بمقدار أعلى أو مساوٍ لـ200 ملغم/ غم كرياتينين.
وخلال إعداد هذه الوثيقة العلاجية العلمية لعلاج مرضى السكري، شاركت الكلية الأميركية لأمراض القلب ACC في صياغة الجوانب المتعلقة بإدارة مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري.
والتعريف الجديد لارتفاع ضغط الدم لدى مريض السكري هو ما كان أعلى أو مساوياً لـ130 ملم زئبق (ضغط الدم الانبساطي) على 80 ملم زئبق (ضغط الدم الانبساطي). وذلك عندما يتكرر على قياسين في أوقات مختلفة. ولذا تم اعتماد الهدف العلاجي بما يكون أدنى من 130 على 80 ملم زئبق، إذا أمكن الوصول إليه بأمان. وهو ما دلت على جدواه كثير من نتائج الدراسات الطبية خلال العقد الماضي.
7 جوانب رئيسية في معالجة مرض السكري
> جانب التثقيف الصحي لمريض السكري لا يتعلق بالحمية الغذائية وأدوية خفض نسبة سكر الدم فقط؛ بل أيضاً بإدراك أن الأسباب الرئيسية للوفيات، وللإعاقات، وللمعاناة المرضية، ولارتفاع التكاليف المادية في المعالجة، ليست في تلك التأثيرات السيئة «المباشرة» لارتفاع أو انخفاض نسبة سكر الغلوكوز في الدم فقط؛ بل إنها ناجمة عن التأثيرات السيئة «غير المباشرة» وطويلة المدى لـ«عدد من العوامل الأخرى» (غير ارتفاع الغلوكوز في الدم)، على شرايين القلب، وشرايين الأطراف، وشرايين الدماغ، والكليتين، والأعصاب، والعينين. ولذا يجدر بمريض السكري إدراك أن جوانب متابعة معالجة حالته المرضية تشمل 7 عناصر رئيسة، هي:
- العمل المتواصل على ضبط نسبة سكر الغلوكوز في الدم، والتأكد من ذلك بإجراء تحاليل الدم لمعدلات تراكم السكر في الهيموغلوبين. وهو ما يعكس مستويات الغلوكوز خلال الأشهر الثلاثة التي مضت. وتحديداً، أكّدت التوصيات المُحدّثة الحرص على استخدام اختبارات تراكم السكر في الهيموغلوبين (السكر التراكمي) HbA1c المعتمدة في نقطة تقديم الرعاية الصحية لمرضى السكري، وعدم الاكتفاء بنتيجة نسبة السكر في الدم بالوخز بالإبرة. وتحقيق ذلك الضبط بتناول الأدوية اللازمة لخفض السكر (إما عبر الفم أو عبر الحقن تحت الجلد)، واتباع نمط صحي في التغذية الملائمة لاحتياج المريض.
- العمل على متابعة قياسات ضغط الدم، ومعالجة أي ارتفاعات فيه بصرامة تفوق المطلوبة لدى غير مرضى السكري.
- متابعة مستويات الكولسترول والدهون الثلاثية في الدم، والعمل على خفض أي ارتفاعات في الكولسترول الخفيف الضار، بشكل صارم أيضاً.
- إجراء تقييم وظائف الكلى، وقدراتها على تصفية الدم من المركبات الكيميائية الضارة، وأيضاً قدرات ترشيح الدم وتصفيته فيها، ومدى حفاظها على منع تسريب بروتين الزلال في البول.
- الاهتمام بضبط وزن الجسم ضمن المعدلات الطبيعية. ولذا أكّدت التوصيات الحديثة على خفض وزن الجسم لجعله ضمن المعدلات الطبيعية، كـ«هدف علاجي» يتم التأكيد على تحقيقه لدى مرضى السكري من النوع 2.
- إجراء الفحوصات الدورية لشبكية العين والأعصاب الطرفية.
- إجراء الفحوصات الدورية للتأكد من سلامة الشرايين، سواء القلبية أو الطرفية أو الدماغية. وتحديداً، أكّدت التوصيات الحديثة ضرورة إجراء الفحوصات والتقييم لمدى وجود أمراض الشرايين الطرفية PAD، في محاولة لتقليل احتمالات اللجوء اضطراراً إلى بتر الأطراف.
الشرق الأوسط
تهدف إلى ضبط الكوليسترول وضغط الدم وحماية القلب والكلى
د. عبير مبارك
اتسمت الأهداف العلاجية الجديدة لعام 2023، لضبط ارتفاع ضغط الدم واضطرابات الكوليسترول والدهون لدى مرضى السكري، بالصرامة، وفق معايير الرابطة الأميركية للسكري، ADA، وكذلك المعايير العلاجية المتعلقة بالوقاية من أمراض الشرايين القلبية، والحفاظ على وزن طبيعي للجسم.
معايير علاجية جديدة
ووفق معايير الوثيقة العلاجية الجديدة Standards of Care in Diabetes 2023 التي أصدرتها الرابطة في 12 ديسمبر (كانون الأول) الماضي، فإن جهود الأطباء خلال عام 2023 يجدر أن تهدف إلى عدم التهاون في العمل العلاجي على ضبط ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري، وصولاً إلى قراءات ما دون 130 على 80 ملم زئبق. وكذلك العمل العلاجي على خفض ارتفاع الكوليسترول الخفيف LDL إلى ما دون 70 ملغم/ ديسيلتر، لعموم مرضى السكري. وأن تكون الوقاية من أمراض شرايين القلب إحدى أهم الأولويات في الأهداف العلاجية.
وأفاد الدكتور روبرت أ. غاباي، المسؤول الطبي والعلمي في رابطة السكري الأميركية، بالقول: «في إصدار هذا العام من معايير رابطة السكري الأميركية للرعاية -المبادئ التوجيهية طويلة الأمد لإدارة مرض السكري على مستوى العالم- سترى معلومات تتحدث حقاً عن كيف يمكننا معالجة مرض السكري بشكل أكثر قوة، وكيف يمكننا العمل على تقليل المضاعفات بعدة طرق مختلفة».
وذكّر الدكتور غاباي بحقيقة قلّما يتنبه لها مرضى السكري، وذلك بقوله: «إدارة معالجة مرض السكري من النوع 2 لا تتعلق بضبط الغلوكوز ومعدلاته في الدم فقط؛ بل يزداد تركيز المعايير العلاجية في العمل على ضبط المخاطر القلبية، والمخاطر الكلوية، بالإضافة إلى إدارة ضبط الوزن». وأكّد: «إننا نحتاج إلى التفكير في كل هذه الجوانب، وليس في جانب واحد فقط (أي معدل الغلوكوز في الدم). لدينا الآن أدوات أفضل ومفيدة، في القدرة على المضي قدماً في هذا الأمر».
وجوانب هذه «الاستراتيجية العلاجية» لمريض السكري، هي التي تغيب عن أذهان كثير من المرضي؛ لأن معالجة مريض السكري لا تعني معالجة ارتفاع نسبة الغلوكوز في الدم فقط؛ بل أيضاً معالجة منظومة العوامل المضطربة المرافقة التي تتسبب في التداعيات والمضاعفات لدى مريض السكري، والتي تهدد في نهاية الأمر سلامة حياته، وتعيق عدداً من قدراته البدنية المهمة.
الكوليسترول والدهون
وفي جانب الكوليسترول والدهون، شملت وثيقة معايير المعالجة الجديدة لعام 2023، تغيرات مهمة في ضرورة التركيز على توضيح أرقام الأهداف العلاجية لضبط الدهون والكوليسترول. وأوضحت أنه بالنسبة للأشخاص الذين يعانون مرض السكري، والذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عاماً، والذين يعانون زيادة مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (بما في ذلك أولئك الذين يعانون واحداً أو أكثر من عوامل خطر الإصابة بتصلب الشرايين)، يُوصى بالعلاج المُكثّف بأدوية فئة الستاتين Statin Therapy لخفض معدل الكوليسترول الخفيف الضار بنسبة 50 في المائة أو أكثر، مقارنة بالمعدل الأساسي لنسبته لدى المريض قبل بدء علاج خفض الكوليسترول، وصولاً إلى مقدار أقل من 70 ملغم/ ديسيلتر. وهو أقل من الهدف السابق البالغ 100 ملغم/ ديسيلتر. ولتحقيق هذا الهدف، تنصح الوثيقة بالنظر في إضافة أدوية من فئة خفض امتصاص الأمعاء للكولسترول (مثل إزتيميب Ezetimibe أو مثبط PCSK9)، مع أقصى حد يمكن أن يتحمله المريض من العلاج بأدوية فئة الستاتين.
كما أوضحت أنه بالنسبة للأشخاص المصابين بمرض السكري الذين تتراوح أعمارهم بين 40 و75 عاماً، والذين أصيبوا فعلاً بأمراض القلب والأوعية الدموية، يُوصى بالعلاج المُكثّف بأدوية فئة الستاتين بهدف خفض معدل الكوليسترول الخفيف الضار بنسبة 50 في المائة، أو أكثر من المعدل الأساسي لدى المريض، وصولاً إلى مقدار أقل من 50 ملغم/ ديسيلتر. أي ليس فقط الوصول إلى 70 ملغم/ ديسيلتر. وأشار الدكتور غاباي إلى أن هذا الهدف المنخفض جداً في مقدار الكوليسترول الخفيف الذي يجدر الوصول إليه، يستند إلى أدلة علمية قوية في الدراسات الطبية.
وبالنسبة لمرضى السكري الذين تزيد أعمارهم على 75 عاماً، يجب على أولئك الذين يتناولون العقاقير المخفضة للكولسترول أن يستمروا في تناولها. أما بالنسبة لأولئك الذين ليسوا كذلك، فقد يكون من المعقول بدء علاج الستاتين متوسط الشدة بعد مناقشة الفوائد والمخاطر.
حماية الكليتين
وفي شأن الاهتمام بالكليتين، تضمنت الوثيقة العلاجية الجديدة توصية أخرى تدعو إلى إضافة عقار «فينيرينون» للأشخاص المصابين بداء السكري من النوع 2. وعقار «فينيرينون» هو من الأدوية الحديثة جداً، والأول من نوعه في فئة أدوية MRA، ويستخدم لتقليل مخاطر تدهور وظائف الكلى (تقليل مخاطر الانخفاض المستمر في معدل الترشيح الكبيبي GFR)، ولمنع الوصول إلى الفشل الكلوي ESRD، وخفض احتمالات الإصابة بالنوبات القلبية MI والوفيات ذات الصلة بأمراض القلب وفشل القلب، لدى مرضى النوع 2 من السكري المصابين بأمراض الكلى المزمنة. وتمت الموافقة على استخدامه الطبي لهذه الغايات في الولايات المتحدة في يوليو (تموز) 2021، وفي الاتحاد الأوروبي في فبراير (شباط) 2022.
ولذا جاءت التوصيات الجديدة بوصفه لمرضى السكري من النوع 2 الذين لديهم بالفعل ضعف مزمن في الكلى CKD، ولديهم كذلك البول الزلالي Albuminuria، والذين يتم علاجهم بالجرعات القصوى المسموح بها من مثبط الإنزيم المحول للأنجيوتنسين ACE أو حاصرات مستقبلات الأنجيوتنسين ARB. والهدف من إضافة هذا العقار الجديد هو تقليل خطر تطور مرض الكلى المزمن، وتحسين نتائج القلب والأوعية الدموية.
كما أكّدت ضرورة الاستفادة من إضافة تناول أولئك المرضى لأحد أدوية فئة مثبط SGLT2. وهي من الأدوية الحديثة أيضاً، والتي تعمل بشكل فريد في تحقيق جانبين: الجانب الأول هو تأثير علاجي «مباشر»، يتعلق بضبط نسبة سكر الغلوكوز في الدم، عبر زيادة إخراج سكر الغلوكوز مع البول. والجانب الآخر هو تأثير «غير مباشر» عبر آليات معقدة، محصلتها حماية وظائف الكلى من التدهور لدى مرضى السكري، وحماية القلب أيضاً لديهم. وفي التحديث الجديد، تغيرت عتبة بدء أدوية فئة مثبط SGLT2 لحماية الكلى، إلى معدل ترشيح كبيبي eGFR بمقدار أعلى أو مساوٍ لـ20 مل/ دقيقة/ مساحة سطح الجسم، ووجود البول الزلالي بمقدار أعلى أو مساوٍ لـ200 ملغم/ غم كرياتينين.
وخلال إعداد هذه الوثيقة العلاجية العلمية لعلاج مرضى السكري، شاركت الكلية الأميركية لأمراض القلب ACC في صياغة الجوانب المتعلقة بإدارة مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري.
والتعريف الجديد لارتفاع ضغط الدم لدى مريض السكري هو ما كان أعلى أو مساوياً لـ130 ملم زئبق (ضغط الدم الانبساطي) على 80 ملم زئبق (ضغط الدم الانبساطي). وذلك عندما يتكرر على قياسين في أوقات مختلفة. ولذا تم اعتماد الهدف العلاجي بما يكون أدنى من 130 على 80 ملم زئبق، إذا أمكن الوصول إليه بأمان. وهو ما دلت على جدواه كثير من نتائج الدراسات الطبية خلال العقد الماضي.
7 جوانب رئيسية في معالجة مرض السكري
> جانب التثقيف الصحي لمريض السكري لا يتعلق بالحمية الغذائية وأدوية خفض نسبة سكر الدم فقط؛ بل أيضاً بإدراك أن الأسباب الرئيسية للوفيات، وللإعاقات، وللمعاناة المرضية، ولارتفاع التكاليف المادية في المعالجة، ليست في تلك التأثيرات السيئة «المباشرة» لارتفاع أو انخفاض نسبة سكر الغلوكوز في الدم فقط؛ بل إنها ناجمة عن التأثيرات السيئة «غير المباشرة» وطويلة المدى لـ«عدد من العوامل الأخرى» (غير ارتفاع الغلوكوز في الدم)، على شرايين القلب، وشرايين الأطراف، وشرايين الدماغ، والكليتين، والأعصاب، والعينين. ولذا يجدر بمريض السكري إدراك أن جوانب متابعة معالجة حالته المرضية تشمل 7 عناصر رئيسة، هي:
- العمل المتواصل على ضبط نسبة سكر الغلوكوز في الدم، والتأكد من ذلك بإجراء تحاليل الدم لمعدلات تراكم السكر في الهيموغلوبين. وهو ما يعكس مستويات الغلوكوز خلال الأشهر الثلاثة التي مضت. وتحديداً، أكّدت التوصيات المُحدّثة الحرص على استخدام اختبارات تراكم السكر في الهيموغلوبين (السكر التراكمي) HbA1c المعتمدة في نقطة تقديم الرعاية الصحية لمرضى السكري، وعدم الاكتفاء بنتيجة نسبة السكر في الدم بالوخز بالإبرة. وتحقيق ذلك الضبط بتناول الأدوية اللازمة لخفض السكر (إما عبر الفم أو عبر الحقن تحت الجلد)، واتباع نمط صحي في التغذية الملائمة لاحتياج المريض.
- العمل على متابعة قياسات ضغط الدم، ومعالجة أي ارتفاعات فيه بصرامة تفوق المطلوبة لدى غير مرضى السكري.
- متابعة مستويات الكولسترول والدهون الثلاثية في الدم، والعمل على خفض أي ارتفاعات في الكولسترول الخفيف الضار، بشكل صارم أيضاً.
- إجراء تقييم وظائف الكلى، وقدراتها على تصفية الدم من المركبات الكيميائية الضارة، وأيضاً قدرات ترشيح الدم وتصفيته فيها، ومدى حفاظها على منع تسريب بروتين الزلال في البول.
- الاهتمام بضبط وزن الجسم ضمن المعدلات الطبيعية. ولذا أكّدت التوصيات الحديثة على خفض وزن الجسم لجعله ضمن المعدلات الطبيعية، كـ«هدف علاجي» يتم التأكيد على تحقيقه لدى مرضى السكري من النوع 2.
- إجراء الفحوصات الدورية لشبكية العين والأعصاب الطرفية.
- إجراء الفحوصات الدورية للتأكد من سلامة الشرايين، سواء القلبية أو الطرفية أو الدماغية. وتحديداً، أكّدت التوصيات الحديثة ضرورة إجراء الفحوصات والتقييم لمدى وجود أمراض الشرايين الطرفية PAD، في محاولة لتقليل احتمالات اللجوء اضطراراً إلى بتر الأطراف.
الشرق الأوسط